糖尿病は網膜症や腎症など合併症のリスクが高い病気です。「一度かかると治らない」とも言われていますので、肥満を防ぎ、血糖値をコントロールして、糖尿病予防に努めたいものです。
糖尿病治療は、2010年頃から画期的な新薬の登場とともに、インスリンの連続測定・投与システムの進化によって、大転換を迎えました。
大規模調査や臨床・研究によるエビデンスの蓄積も進み、今日の糖尿病治療には、国内外の膨大な知見やエビデンスを適切に判断・選別し、質の高い治療へと繋げていくことが求められています。
こうした最新治療に取り組んでいるのが、総合東京病院の糖尿病センターです。センター長は同院副院長でもある柴輝男先生。糖尿病研究の第一人者で、東邦大学糖尿病・代謝内科教授も務められました。
糖尿病の概要と最新の治療情報について、柴輝男先生に分かりやすく解説していただきました。

糖尿病について

—糖尿病について簡単にご説明いただけますか。

日本人の死因上位に挙げられるのは、肺炎、がん、心筋梗塞、脳卒中です。糖尿病の死亡率は１％くらいですが、随伴する病気として非常に多いのが糖尿病です。
糖尿病は結果的に血管や神経を傷め、動脈硬化による心筋梗塞、脳卒中を引き起こすリスクを高めます。
糖尿病になると、そうでない人に比べて心筋梗塞、脳卒中で死亡するリスクが２倍、３倍になります。糖尿病は「人を早死にさせる病気」と理解してください。

質の高い診療を提供する総合東京病院糖尿病センター

—総合東京病院糖尿病センターについてご紹介いただけますか。

総合東京病院糖尿病センターでは、糖尿病と診断された方、および糖尿病のリスクの高い方に対する治療を行います。糖尿病の質の高い診療を行うため、 臨床疫学的観点から国内外の新しい知見やエビデンスを検討し、常により良い治療法を提供しています。
また、糖尿病療養指導士の資格を持つ看護師や管理栄養士が、食事など生活習慣の改善に向けた指導を行い、２００人以上の理学療法士による運動療法も充実しています。
できるだけ薬に頼らずに血糖コントロールを行うことを目標とし、現在多種の薬を服用している方も、薬の種類を減らすことが可能になります。

糖尿病治療の権威、小坂樹徳先生との出会い

—柴先生が糖尿病をご専門とされた経緯を教えてください。

東大医学部の頃、たまたま白馬八方尾根にスキーに出かけた帰りの列車で、大学で講義を受けていた教授と偶然同じ車両に乗り合わせました。私の顔は知られていましたから、礼儀として挨拶にいくと、「君ここに座りなさい」と言われて新宿までずっと３時間近く（笑）、医学の話を聞かされました。それが今は亡き小坂樹徳（こさか・きのり）先生でした。
先生はその後、日本糖尿病学会理事長などを歴任し、虎の門病院の院長も務められた糖尿病の権威です。私は循環器を専門にすることも考えていたのですが、先生の真摯なお人柄に触れ、小坂先生についていこうと東大の糖尿病研究室に入りました。糖尿病や内分泌代謝、治療薬の研究に欠かせない化学式が得意だったことも動機のひとつでした。

糖尿病の主要な指標のひとつHbA1cを見るポイント

—健診や人間ドックの検査数値で気をつけるべき点を教えてください。

糖尿病とされる判定基準のうち、HbA1cの数値は、そこから上になると死亡率が明確に3倍くらい高くなるところで線が引かれています。それが6.5%という数値です。では、6.4%ならぎりぎりセーフかといえば、そうとは言えません。6.5%からというのは、ひとつの基準です。その数値内に収まれば正常ということではありません。診断にあたっては、年齢や性別、そのほかの要素も考慮して判断します。
数値を読み取る際には、過去からの流れを見ていくことが重要です。私は産業医として企業で働く皆さんの健康管理のｱﾄﾞﾊﾞｲｽもしていますが、そうした数値の推移に注目し、急に上昇しているような方には面接指導を行っています。
たとえば、HbA1cが通常5.9くらいなのに突然6.3になっていれば、すぐにBMIや体重をチェックします。明らかに太っている特徴があれば、体重に介入していきます。いわゆる正常範囲内の変動でも、放っておけば糖尿病を発症する可能性が高まるからです。
脂質異常症の判定基準は中性脂肪（TG）が150㎎/dL以上とされています。しかし、20代、30代で中性脂肪が130もあれば異常です。若い人の正常値は40~50で、100近くあれば糖尿病にかかりやすくなります。健診で中性脂肪の数値を見ると、糖尿病になりやすい人が見えてきます。

糖尿病の要因―遺伝と生活環境

—糖尿病は、遺伝や生活環境の影響をどの程度受けるのでしょうか。

１型糖尿病は免疫の異常で起こります。２型糖尿病はさまざまな背景から発病し多様な病態を持ちますが、一般に生活習慣や遺伝の要素が色濃く影響しています。日本人の糖尿病の約９割が２型です。
どの程度遺伝の要素があるか調べた研究をご紹介すると、１型糖尿病の人の双子のお子さんが里子に出され、別々の環境で育てられたとき、一方が糖尿病になり、もう一方も糖尿病になる頻度は約50％でした。ですから、遺伝が半分、あとの半分は生活環境で１型糖尿病が発症することが分かります。
２型糖尿病の要因は80〜90％くらいが遺伝ですが、生活習慣が異なるとまったく発症しない人もいます。
生活習慣と２型糖尿病の関係については、日本の面白い研究報告があります。ある刑務所の医師が入所者の糖尿病の調査をしました。病状の経過を分析すると、109人のうち92人で糖代謝の改善がみられたというのです。インスリン注射をしたり、血圧降下剤を飲んでいる人の多くも投薬をやめるまでに改善しました。
喫煙や飲酒の禁止、規則正しい生活とともに、「刑務所の主食の麦飯の食物繊維が糖の吸収を緩和し、症状改善に繋がったのではないか」と考えられます。

糖尿病の内服薬治療

—糖尿病になると、薬は一生飲み続けなければいけないのでしょうか。

２型糖尿病は、インスリンの相対的な不足、つまり必要量に比べて供給が十分ではないために起こります。インスリンの分泌能は、普通の人でも加齢とともに衰えますが、糖尿病の人はもっと早く落ちていきます。そのため、内服薬は足していかないと追いつきません。
だいたい内服薬の寿命は長くて１剤目で６年、２剤目で６年、３剤目でまた６年、これで18年です。４剤目はほとんどなく、ここで内服薬治療は終了し、注射治療へ移行します。こうした治療経過は、世界各国で一致しています。
私が糖尿病の医者になった１９８０年頃、私たちのバイブルは、糖尿病診療の父と称されるアメリカのエリオット・Ｐ・ジョスリン医師が書いたテキストでした。その中に、「最初は軽い糖尿病で薬を服用するが、そのうちに薬がどんどん増えていってしまう。これは不幸なことである」と書かれていて、とても印象深く記憶に残っています。
ジョスリン医師は、世界最大の糖尿病研究機関であるハーバード大学の「ジョスリン糖尿病センター」を開設した方で、私も東大病院の内科医をしていた頃にそこへ留学して糖尿病の研究を進めました。
糖尿病からの離脱、つまり薬がどんどん増えてしまう糖尿病の患者さんを元に戻すことはできないだろうか。これは大きなテーマですが、私たちはいくつかトライしています。
そのひとつがインスリン注射を最初に打つ治療戦略です。インスリン注射は糖尿病が悪化してから用いるものと思われていますが、インスリン注射から治療を始めると、元に戻れる人がいるのです。最近では、ＧＬＰ-１という新しい薬を用いた注射療法を最初に導入しています。
患者さんは食事や運動療法にも気持ちを引き締めて取り組んでくれ、しっかり血糖コントロールできることが多くなります。

新薬の登場、血糖の測定やインスリン療法を補助する機器の進化によって、糖尿病治療には大きなパラダイムシフトが起きています。

糖尿病治療のパラダイムシフト

—糖尿病治療の今日の状況について教えてください。

2010年頃から糖尿病治療は大きなパラダイムシフトが起きています。
薬は進歩しました。皮下投与する注射薬剤GLP-1が登場し、飲み薬SGLT2阻害薬の開発も画期的です。低血糖を避け、より良好な血糖管理が可能になっています。
こうした新薬の登場、薬剤選択や投与方法の研究の進展に加え、血糖の測定やインスリン注入を補助する携帯型機器の進歩によって、糖尿病治療は従来のものから大変革が起きています。

糖尿病治療の新薬GLP-1とSGLT2阻害薬

糖尿病の治療にあたっては、インスリンとグルカゴンのバランスが大事です。血糖値を下げれば良いというわけではありません。低血糖を避けながら、計画的に血糖コントロールすることが大切です。
インスリンは血糖値を下げる働きをし、グルカゴンは肝臓のブドウ糖産生を増やして血糖値を上昇させます。ともに膵臓から分泌されるホルモンで、両者のバランスで血糖値は調整されています。
インスリン注射はインスリンそのものを補う治療です。1型、2型糖尿病の治療に用いられ、血糖値が下がります。1/2~1/3くらいの方が良くなります。気をつけるポイントは、体重増加、そして低血糖です。
新たに登場したGLP-1は、正式にはGLP-1受容体作動薬という新しい注射薬剤です。インスリンの分泌を促す作用があり、血糖値を下げ、体重を減らす働きがあります。グルカゴン分泌にも影響を及ぼし、単独で使う場合、低血糖を起こしにくいのが特徴です。食欲が落ちてお腹が空きにくくなります。1年でやめると元に戻ることがありますが、2年くらい続けると戻らない人が多くなります。
当センターでは肥満2型糖尿病に対し、早期の段階で積極的にGLP-1製剤を使用して減量を支援する2年間のプログラムを用意しています。患者さんの多くは肥満が改善し、GLP-1製剤から離脱しても良好な血糖コントロールを実現しています。
治療は患者さんごとにHbA1cの目標値をつくって進めていきます。月に1度来院していただき、週1回自己注射するのが主流です。
GLP-1の飲み薬も最近登場しました。今後、安全性が確立してくれば、糖尿病で最初に飲む薬はGLP-1になるでしょう。
ほとんどの人は太ってから糖尿病になるので、太る段階で介入できれば糖尿病にならずにすみます。
革新的な新薬としてSGLT2阻害薬（内服）という薬も登場しました。SGLT2阻害薬は、インスリン製剤との併用療法としても用います。強制的に尿糖を1日100gほど排出させ、インスリン注射の量を増やさずに血糖を下げます。これもやせることにつながります。低血糖を起こしにくい薬です。
今日の糖尿病治療では、GLP-1とSGLT2阻害薬が2本柱になっています。

インスリン療法を補助する機器CGMとCSIIの進化

—血糖値の測定やインスリンの投与機器も、進化しているそうですね。

1型糖尿病の重い患者さんの場合、以前は外来で血糖値を測り、ペン型のインスリン注射器で自己注射するのが普通でした。現在は、体に装着して血糖を連続測定できる機器（CGM）が登場し、インスリン注入も携帯電話ほどの大きさのインスリンポンプ（CSII）を使って持続的に行うことができます。さらに両者を組み合わせたSAP療法（センサー付きポンプ療法）もすでに実用化されました。これらによって血糖コントロールが容易となり、糖尿病の人の生活の質（QOL）も向上しました。
血糖を連続測定できると、これまで難しかった1日の血糖変動を知ることができます。
血糖値が高いと、通常インスリンを増やしますが、24時間の変動を測定してみると、実は思いがけない時間に低血糖が生じていることがあります。するとグルカゴンがたくさん出てしまい、ぐうっと血糖値を上げ、思わぬ高血糖が生じてしまうことがあるのです（隠れ低血糖）。そのため、逆に低血糖を起こしている時間帯にインスリンを減らすようにプログラムを書き換えることで、本当の意味の緻密な血糖コントロールが可能になります。
医師は思いもよらない低血糖を見逃すことが少なくなりました。患者さんも、投与するインスリンが減り、HbA1cも下がって、大変喜んでいます。
2012年、56歳で1型糖尿病と診断されたイギリスのテリーザ・メイ前首相もこうした携帯型システムで血糖をコントロールし、精力的に執務にあたっていました。演説するときも500円玉くらいの大きさのスタンプ状のパッチ（持続血糖測定器）を腕につけ、インスリン注入療法を行っていました。

●インスリンの自己注射イメージ（写真左）：注射針は細くて短く、痛みを感じにくいものになっています。GLP-1も同様の方法で自己注射を行います。
●CGM（写真中央）：皮下組織のブドウ糖（グルコース）濃度を24時間連続測定し、血糖値を記録します。
●CSII（写真右）：皮下に留置したチューブから持続的にインスリンを体内に注入するインスリンポンプ。
＊総合東京病院糖尿病センターでは、CGMとCSIIが連携して働く最新のシステムも導入しています。

新型コロナウイルスと糖尿病

—糖尿病があると新型コロナ感染で重症化するリスクが高いのでしょうか。

当院では今、私が感染対策室の室長代行として、新型コロナへの対策と治療を行っています。重症の患者さんではなく、重症化を阻止するような内科学に基づくプログラムです。
糖尿病の患者さんがコロナで重症化するリスクが高いかどうかは、まだ分からないと思います。
ニューヨークで人工呼吸器を要するような患者さんを扱ったリスク分析では、肥満、タバコ、高血圧が挙げられていますが、糖尿病はそこに含まれませんでした。
一般に死亡率が高いのは高齢者です。高齢者の4~5人に1人は糖尿病なので、統計上は糖尿病が因子のように現れてきますが、独立した因子と言えるか、つまり糖尿病があるから重症化するかどうかは断言できません。
しかし、HbA1cが8%などの高値で血糖コントロールの悪い人は、いろいろな細菌感染に弱いので、おそらくコロナウイルスにもかかりやすいということは言えるでしょう。最近の英国の報告では、HbA1c値が高いとコロナによる死亡リスクが高まることが報告されました。

糖尿病予備群の段階で肥満を抑える努力を

—会員の方で受診したいと思われる方も多いかと思います。ぜひご協力をお願いします。

糖尿病には、診断基準となる一応の数値はありますが、実際に治療を始めるときにはインスリンを出す力が落ちてしまっている方が大半です。糖尿病予備群の段階で肥満を抑え、膵臓の過剰なストレスを減らし、良い血糖値のままでコントロールしてほしいと思っています。
頑張って糖尿病を改善したいという方は、ぜひいらしてください。主治医がいても、治療と並行してアドバイスをすることができます。糖尿病による合併症や血管の老化が進むのを予防し、プールサイドに行っても恥ずかしくない体をつくるお手伝いができるかと思います。（笑）

■糖尿病とは
●膵臓で作られるインスリンの分泌量が少ない、十分に働かない、などの理由で、血液中を流れるブドウ糖（血糖）が増えてしまう病気です。
●インスリンは膵臓から出るホルモンであり、血糖を一定の範囲に収める働きを担っています。
●血糖値が高いまま放置すると、血管が傷つき、将来的にさまざまな慢性合併症（動脈硬化症・網膜症・腎症など）に繋がります。
●HbA1cの値は、過去1〜2ヵ月の血糖の平均値を反映します。

HbA1cが6.0以上なら、糖尿病に注意！

血糖値が気になる方は、専門医が運動や食事の指導をします。まず病院へ行くアクションを！
早めの対処が糖尿病のリスクを軽減し、進行を抑えます。

●世界最大の糖尿病センター「ジョスリン糖尿病センター（ハーバード大学）」（写真左）
●柴 輝男先生の編・著作、掲載雑誌から：（写真右）
治療法概説などの専門書籍執筆や、専門医療雑誌等取材記事掲載のほか、「週刊 パーゴルフ」で「ゴルファーのための健康レッスン」と題し、糖尿病の予防と対策についての記事も。
生活習慣の見直しや、糖尿病治療における介護・地域医療との連携強化への提言にも力を入れています。